Behandelovereenkomst
BEHANDELOVEREENKOMST volwassenen
Voor toepassing van E.E.N.-THERAPIE en/of LICHAAMSGERICHTE PSYCHOSCIALE THERAPIE
In het kader van DE WET GENEESKUNDIGE BEHANDELINGSOVEREENKOMST (WGBO)
WGBO/Wkkgz
Dit formulier dient vooraf aan de behandeling na invulling door zowel de cliënt als de therapeut aan de achterzijde te worden ondertekend. Een exemplaar is voor de cliënt. De therapeut dient een exemplaar in het dossier van zijn cliënt op te bergen.
- Op 1 april 1995 is de wet WGBO in werking getreden. Deze wet versterkt de positie van de cliënt ten opzichte van artsen, verloskundigen, paramedici en andere hulpverleners. In de wet WGBO is onder meer geregeld: recht op informatie, toestemmingsvereiste voor de behandeling, de plicht om een cliëntendossier aan te leggen, recht op inzage in dit dossier, geheimhouding van cliëntengegevens.
- Alle therapeuten, aangesloten bij de beroepsvereniging VBAG, zijn gehouden aan de richtlijnen van de Beroepscode / Wkkgz. Mocht u onverhoopt klachten hebben, kunt u zich voor het klachtrecht wenden tot de beroepsvereniging . (www.vbag.nl), en voor het tuchtrecht van RBCZ, stichting TCZ Tuchtrecht Beroepsbeoefenaren Complementaire Zorg (www.tcz.nu). Meer informatie hierover is te lezen op: https://vbag.nl/consument/klachten-en-geschillen/
- Als de therapeut - binnen het kader van een andere therapie, waarin hij/zij geschoold is - het nodig of nuttig acht - van de regelgeving in het Reglement ‘Handelingen van de VBAG therapeut’ af te wijken, dient hij/zij dit te doen in overleg met de cliënt, in een andere setting, in een andere context en buiten deze behandelovereenkomst voor E.E.N.-therapie en/of Lichaamsgerichte psychosociale therapie.
- Indien nodig en in het belang van de behandeling, kan er informatie bij de huisarts/specialist worden ingewonnen en eventueel kan gedurende de behandeling, of achteraf, verslag worden gedaan aan de huisarts/specialist. Dit gebeurt alleen na overleg met en met verkregen toestemming van de cliënt.
- De sessies kunnen, ten behoeve van de therapie, op video worden opgenomen. De opnamen blijven eigendom van de therapeut en kunnen worden gebruikt voor intervisie/supervisie.
- In het geval van intervisie en collegiaal overleg kan zonder toestemming, maar zonder naam en toenaam, de cliënt worden besproken.
Privacy / Informatie / verslag
*Doorstrepen wat niet van toepassing is
- U bent als cliënt bekend met de werkwijze van de therapeut en geeft toestemming voor het verlenen van therapie.
ja / nee *
- U verstrekt als cliënt aan de therapeut alle voor de behandeling van belang zijnde informatie, zoals aanwezig in het medisch dossier van huisarts/specialist of andere behandelaars. ja / nee *
- De cliënt is geïnformeerd over het vastleggen van zijn of haar persoonsgegevens in de behandelingsovereenkomst en cliëntendossier en geeft hier wel / niet * toestemming voor.
- De cliënt geeft wel / niet * toestemming om zijn/haar persoonsgegevens te gebruiken voor het toesturen via het e-mailadres dat door de cliënt is opgegeven van nieuwbrieven / aanbiedingen / cliënttevredenheidsonderzoek / anders,namelijk:….........................................................................................................................................................
- De cliënt geeft wel / niet * toestemming om zijn/haar persoonsgegevens te gebruiken ten behoeve van de behandeling.
- De cliënt stelt het wel / niet * op prijs dat informatie vooraf bij de huisarts, specialist of collega- therapeut wordt ingewonnen. Anders, namelijk:......................................................................................................................................
- De cliënt stelt het wel / niet * op prijs dat gedurende de behandeling of achteraf verslag wordt gedaan aan de huisarts en / of collega / verwijzer. Anders, namelijk: ..............................................................................................................
Zo ja; Naam en adres huisarts: ...........................................................................................................
Telefoon huisarts: ......................................................................................................................
Algemene (betalings)voorwaarden
- De cliënt gaat akkoord met de tariefstelling van € 100,-- (euro, voor de duur van max. 90 minuten) voor het eerste consult met intakegesprek en met het bedrag van € 75,-- (euro voor de duur van max. 60 minuten) per sessie hierop volgend. Mocht een sessie uitlopen dan wordt voor iedere extra 15 minuten €17,50 extra in rekening gebracht.
Te voldoen: contant of per Bank na afloop van de sessie, waarna een factuur word gestuurd per email.
- Afzeggen van de afspraak dient minstens 2 werkdagen van te voren geschieden. Indien dit niet gebeurt, wordt de sessie in rekening gebracht.
- Voor verdere informatie over de algemene voorwaarden en de privacyverklaring verwijzen we u naar onze website www.frankseerden.com. Door middel van ondertekening van deze behandelovereenkomst geeft u tevens aan dat u met deze algemene voorwaarden en privacyverklaring akkoord gaat en gelezen heeft.
- Alle eventuele, nadelige gevolgen voortvloeiende uit het achterhouden van informatie aanwezig in het medisch dossier bij de huisarts/specialist of andere behandelaars, zijn voor verantwoordelijkheid en rekening van de cliënt c.q. ouder(s) en/of verzorgers.
Bewaartermijn persoonsgegevens
20 jaar na het laatste contactmoment voor volwassenen / vanaf het 18e levensjaar (Minderjarigen)
Gegevens van de cliënt:
Achternaam: ………………………………………………………………….............................
Roepnaam: …………………………………………………………………............................…
Voorletters: ……………………………………………………………………............................
Geboortedatum: ……………………………………………………………..............................
Adres: …………………………………………………………………….....................................
Postcode en woonplaats: .....................................................................................
Telefoon:................................................................................................................
Email:....................................................................................................................
Zorgverzekeraar:...................................................................................................
Polisnummer:........................................................................................................
Lever s.v.p. onderstaand formulier ondertekend bij mij in (het formulier mag ook gescand worden en per email aan mij verstuurd worden). Hiermee geeft u toestemming tot behandeling bij praktijk Frank Seerden en gaat u akkoord met de praktijkregels / deze behandelingsovereenkomst.
Datum: ..................................................................... Plaats:.................................................................
Handtekening therapeut Handtekening cliënt
Naam therapeut: Frank Seerden
Lidnummer VBAG 22312021
Persoonlijk AGB-code 90107244
Praktijk AGB-code 90066443
RBCZ registratienr. 190483R
